RESISTENCIA A LA INSULINA/HIPERINSULINEMIA

Los niveles de insulina sérica en pacientes obesos, hipertensos o no, son mayores frente a individuos sanos y se asocia a cambios en el metabolismo de las grasas. La obesidad en el hemicuerpo superior se relaciona con concentraciones de insulina altas en ayunas y tras la administración de glucosa, y con aumento en la incidencia de DM tipo 2. Ello se debe a la acumulación de células abdominales lipolíticas hiperactivas que liberan cantidades de ácidos grasos libres hacia la vena porta, incrementando la síntesis de triglicéridos e inhibiendo la captación de insulina, con aparición de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Son varios los niveles de actuación sobre la presión arterial (Tabla 1).

Efecto estimulador del simpático

La inyección de dosis progresivamente mayores de insulina provoca un incremento dosis-dependiente de los niveles de norepinefrina (NE) circulante con aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Otra hipótesis recaería sobre una situación de resistencia insulínica localizada básicamente a nivel del músculo estriado, que condicionaría, hipertrofia vascular vía receptor a y un aumento de la conversión de fibras musculares hacia tipo 2b, las cuales muestran un mayor nivel de resistencia insulínica, perpetuándose así el daño sobre las resistencias periféricas (Fig. 1).

Efecto retenedor de NA a nivel renal. Disminuye la excreción de Na.
Alteraciones sobre metabolismo lipídico. Aumento de VLDL, colesterol total y triglicéridos con disminución de HDL.
Efecto en el transportador catiónico de membrana. Estimulación de la bomba Na⁺/H⁺, disminución de la actividad Na/K ATPasa y del intercambiador Na⁺/Ca₂+ con aumento de Ca2+ intracelular.
Efectos en pared vascular. Incrementa resistencias periféricas. 

EFECTOS DE HIPERTENSIÓN Y OBESIDAD EN LA FUNCIÓN DEL ENDOTELIO

La obesidad y la HTA se asocian a disfunción endotelial. El óxido nítrico (NO) es el vasodilatador endógeno más potente. Interviene en la regulación del tono vascular, inhibición de la agregación y adhesión plaquetar e inhibe la proliferación de células musculares.
Estudios llevados a cabo en pacientes hipertensos, han mostrado que presenta una alteración de la respuesta vasodilatadora a los estimulantes del NO, pudiendo deberse a una reducción en su síntesis, sin estar relacionado en exclusiva a una menor disponibilidad de sustrato, debido a una mayor descomposición del NO por superóxido o por la inhibición por sustancias ciclooxigenasa dependientes.

LEPTINA

                                                                                           

Es una hormona de 167 aminoácidos secretada por los adipocitos. Se introduce en los fluidos cerebroespinales por endocitosis, uniéndose al receptor específico hipotálamico (Ob-R), activando neuropéptidos, provocando pérdida de apetito, disminuyendo el tejido graso y el peso del individuo. El nivel de leptina en individuos normales se encuentra entre 5-15 mg/ml, siendo mayor en obesos.

La leptina actúa a diferentes niveles en el sistema cardiovascular y renal, aumentando la descarga simpática, insulino-resistencia y la excreción de sodio y agua. . Además, tiene un efecto estimulador en la secreción de gonadotropinas e insulina, y tanto la hiperinsulinemia como los glucocorticoides poseen, a su vez, un efecto estimulador de la secreción de leptina. Para conocer el papel de la leptina en los mecanismos que nos ocupan, algunos estudios centran la relación entre presión arterial, IMC, actividad de SNS, resistencia insulínica y leptina. Se objetiva una interacción diferente dependiendo del sexo: la leptina y la resistencia insulínica producen un aumento de la TA por aumento de actividad del SNS en mujeres, pero no así en hombres. Sin embargo, otros han propuesto que no existe tal relación. Para complicar más esta relación, la administración de leptina produce dos efectos distintos: a largo plazo puede incrementar la actividad simpática con efectos vasopresores, mientras que la administración directa en las arterias renales puede inducir natriuresis con retención de Na y por tanto, efecto antivasopresor. Son necesarios más estudios para evidenciar el papel que desempeña la leptina en la HTA.

FACTORES HEMODINÁMICOS

En los individuos obesos, el gasto cardíaco, la volemia central y total y el volumen sistólico son mayores que en no obesos. El gasto cardíaco es proporcional al incremento de la masa corporal y puede ser razón principal de aumento de PA. Por otro lado, en los pacientes obesos, nos encontramos con un estado protrombótico, secundario al estasis venoso y disminución de la actividad física entre otros, que contribuye al aumento de la PA.

Sistema cardiovascular

Varios estudios relacionan la obesidad con insulino y leptino resistencia, que supone una inhibición de la actividad del péptido natriurético, retención de Na, expansión de volumen cardio-pulmonar y del gasto cardíaco. Se producen cambios en el metabolismo de cationes con la consiguiente adaptación del corazón mediante HVI concéntrica-excéntrica

TRATAMIENTO DEL OBESO HIPERTENSO

Es fácil asumir, que una corrección del sobrepeso, será beneficioso en la reducción de cifras de tensión arterial. Para ello existen medidas no farmacológicas y farmacológicas.


Medidas no farmacológicas
Son medidas no farmacológicas: dieta baja en grasa, pobre en sal, moderada en hidratos de carbono y rica en fibra; ejercicio aeróbico y disminución de ingesta de alcohol, entre otras.


Medidas farmacológicas
Desde la introducción de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)⁴⁷ en el tratamiento antihipertensivo se pudo observar un efecto potenciado en la terapéutica hipoglucemiante. Además, los IECA tienen un efecto bloqueante de la actividad simpática, y por supuesto, de la generación de angiotensina II, con la consiguiente vasodilatación que condiciona, sobre todo a nivel de músculo estriado, efectos positivos sobre la utilización de la glucosa. Los antagonistas de receptores de angiotensina II, han demostrado igualmente ser fármacos eficaces en el control de la HTA en estos pacientes, al inhibir el eje RAAS a diferentes niveles. De hecho, estudios recientes, aconsejan su uso combinado.
Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la HTA del paciente obeso, son los diuréticos, betabloqueantes, alfabloqueantes y calcioantagonistas. Los diuréticos, especialmente tiazidas, son fármacos principalmente prescritos para el control de los edemas y clínica asociada de insuficiencia cardiaca. Los betabloqueantes, disminuyen la frecuencia cardiaca y el gasto miocárdico, por lo que son fármacos que pueden utilizarse en enfermos seleccionados. Sin embargo, dados sus efectos colaterales y la existencia de otras patologías asociadas (EPOC, diabetes…) en estos pacientes, su uso queda en segundo plano. Los alfabloqueantes son utilizados en pacientes varones con problemas prostáticos. Los calcioantagonistas son útiles en pacientes de edad avanzada. Todos estos fármacos, en la práctica habitual, son utilizados en combinación.

Distribución de la grasa corporal

La obesidad localizada preferentemente en el hemicuerpo superior se asocia a un aumento de morbi-mortalidad cardiovascular y mayor incidencia de enfermedades tales como diabetes mellitus (DM), HTA, dislipemia, patología de la vesícula biliar y neoplasias.
Algunos investigadores encuentran que la prevalencia de HTA en obesidad es mayor de la que cabría esperar por el incremento de IMC per se. Otros, sin embargo, describen cambios en la presión arterial similares según incremento de IMC, grado de obesidad superior y niveles de insulina en ayunas.

Mecanismos de hipertension en obesidad

La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia va en aumento por lo que su prevención es un reto importante en salud pública. Se define como un exceso de peso corporal a expensas de acúmulo de tejido adiposo. Desde el punto de vista antropométrico, la fórmula más empleada es el índice de masa corporal (IMC), cociente entre el peso en kilogramos y la talla en metros al cuadrado. Un valor superior a 30, es indicativo de obesidad. En la actualidad se considera el índice cintura cadera (ICC), más fiable que el IMC para el cálculo del riesgo cardiovascular. Cuando es mayor de 1 en varones ó 0,88 en mujeres, indica un aumento de este riesgo. En el estudio Framingham, el 70% de los casos de hipertensión (HTA) en el hombre y 61% en mujeres, son atribuibles a exceso de adiposidad, con aumento promedio de presión sistólica de 4,5 mmHg por cada 5 kg de aumento de peso.
La relación de la HTA con factores ambientales y sociales, así como mecanismos endocrinos, genéticos y metabólicos es manifiesta. Éstos son: distribución de la grasa corporal, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, activación simpática, efectos renales debido al aumento de las concentraciones de aldosterona por mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), retención de sodio, expansión volumétrica con aumento de resistencia vascular periférica debido a alteraciones en la vasodilatación, concentraciones de leptina y adiponectina, factores hemodinámicos y predisposición genética.